Fehler sind Daten – wenn Sie sie lesen

Die meisten Organisationen verschwenden das günstigste Lernmaterial, das sie haben. Das tun sie, weil der Mechanismus fehlt, es zu nutzen.

Die Rede ist von Fehlern. Und die passieren täglich. Manche sind sichtbar, manche nicht. Manche meldet jemand, die meisten jedoch nicht. Und von denen, die jemand meldet, führen die wenigsten zu einem institutionellen Lerneffekt. Der Rest verpufft und die Organisation bleibt, was sie war.

Wer das mit Haltung verbindet, liegt falsch. Der Schlüssel liegt in der Struktur.

Was Toleranz nicht löst

Es gibt kaum ein Unternehmen in Österreich und Deutschland, das nicht irgendwo in seinem Leitbild den Satz „Bei uns dürfen Fehler passieren." stehen hat. Mit anderen Worte heißt es dann „Fehler sind Lernchancen" oder „Wir haben eine offene Fehlerkultur."

Diese Sätze sind gut gemeint, aber sie lösen das Problem nicht. Sie können es sogar verschlimmern, weil sie den Eindruck wecken, es sei bereits etwas getan worden.

Was fehlt, ist ein Mechanismus, der sicherstellt, dass jemand einen gemeldeten Fehler registriert, analysiert und das Ergebnis festhält. Wer diesen Mechanismus nicht baut, kann den Verweis auf eine offene Fehlerkultur so oft wiederholen wie er oder sie möchte. Die Organisation lernt trotzdem nicht.

Drei Muster, die Lernkapital vernichten

Es gibt drei Muster, durch die Organisationen das Wissen aus Fehlern systematisch zerstören.

Schweigen

Schweigen entsteht, wenn das Melden eines Fehlers persönliche Kosten hat – formelle oder informelle. Formelle Kosten sind z.B. eine Rüge, eine schlechte Beurteilung oder ein unangenehmes Gespräch mit der Führungskraft. Informelle Kosten sind Gesichtsverlust im Team oder das Gefühl, als Problem wahrgenommen zu werden. Die Konsequenz ist: Fehler passieren weiterhin, aber die Organisation erfährt nichts davon.

Schuld

Schuld ist subtiler als Schweigen und auch gefährlicher. Eine Fehleranalyse findet statt, aber die Energie geht dabei in die Frage: Wer war das? Diese Logik erzeugt zwangsläufig eine Verteidigungshaltung. Denn wer befürchtet, zur Rechenschaft gezogen zu werden, beschreibt Fehler so, dass die eigene Verantwortung minimiert wird. Das Ergebnis: Die Analyse ist unvollständig, die Systemursache bleibt unentdeckt, und der nächste Fehler dieser Kategorie ist bereits angelegt.

Vergessen

Vergessen ist das unsichtbarste der drei Muster und vielleicht das häufigste. Der Fehler wird anerkannt, und es gibt sogar einer Besprechung samt Protokoll darüber. Doch dann kommt das Tagesgeschäft zurück, und niemand öffnet das Protokoll je wieder. In sechs Monaten passiert dann derselbe Fehler in einer anderen Abteilung, mit anderen Beteiligten und denselben Systemursachen. Die Organisation hat eben kein Gedächtnis.

Woran Sie das Prinzip im Alltag erkennen

Sie können bewusst auf die drei genannten Muster achten. Wenn Sie einen oder mehrere der folgenden drei Zuständen in Ihrer Organisation finden, sind diese ein Signale dafür, dass Ihre Organisation Fehler nicht als Daten liest: - Reaktion statt Analyse - Leitbilder ohne Umsetzung - Abhängigkeit von Einzelpersonen

Reaktion statt Analyse Teams erwähnen Fehler in Meetings, aber niemand fragt nach der Systemursache. Es gibt eine Reaktion, aber keine Analyse. Damit verpufft das Gemeldete sofort. Das Vergessen beginnt damit systematisch im Moment der Meldung.

Leitbilder ohne Umsetzung Der Begriff Fehlerkultur steht im Leitbild, aber kein einziges strukturelles Element löst ihn ein: kein Meldeweg, keine Retrospektive, kein Lernprotokoll. In diesem Fall geschieht „Schweigen by design", weil die Mechanismen zu Erörterung von Fehlern fehlen. Für die Organisation kommt es damit nicht einmal bis zum Zustand des Vergessens.

Abhängigkeit von Einzelpersonen Die Qualität der Fehleranalyse hängt davon ab, wie mutig die betroffene Führungskraft ist. Das bedeutet: Die Struktur fehlt. Was vorhanden ist, ist Persönlichkeit, und die ist unplanbar, individuell und nicht skalierbar.

Was die Forschung zeigt

Amy Edmondson, Professorin an der Harvard Business School, hat in ihrer Forschung zu Krankenhausteams eines der überraschendsten Ergebnisse der Organisationsforschung geliefert: Teams, die mehr Fehler melden, erzielen bessere Ergebnisse. Diese Teams arbeiten in einer Umgebung, in der Melden sicher ist. In Teams mit weniger gemeldeten Fehlern geschehen nicht weniger Fehler. Sie verschweigen sie nur.

Edmondson nennt das Konstrukt, das diesen Unterschied erklärt, psychologische Sicherheit. Diese beschreibt die gemeinsame Überzeugung im Team, dass es sicher ist, zwischenmenschliche Risiken einzugehen, also eine unbequeme Beobachtung zu nennen, einen Fehler zu melden oder einer Idee zu widersprechen.

Psychologische Sicherheit entsteht weder durch Appelle noch durch Leitbilder. Sie entsteht durch konkrete Signale, die Führungskräfte setzen, und durch Strukturen, die diese Signale verlässlich machen.

Diese Einsicht verbindet Edmondsons Befund mit einem zweiten. James Reason, britischer Psychologe und Pionier der Sicherheitsforschung, hat in seinem Swiss-Cheese-Modell beschrieben, weshalb schwerwiegende Fehler entstehen. Und zwar weil mehrere Schutzschichten gleichzeitig Lücken haben und diese Lücken zufällig ausgerichtet sind. Einzelversagen ist selten die Ursache. Wer also die Ursachenanalyse bei der Person beendet, löst das falsche Problem. Lücken in den Systemschichten bleiben in dem Fall unentdeckt.

Damit zeigt die Forschung zwei strukturelle Aspekte: Psychologische Sicherheit öffnet den Meldekanal. Das Swiss-Cheese-Modell bestimmt, was danach mit dem Gemeldeten passiert.

Was sich strukturell ändern muss: Menschlich zum Menschen, hart zum System.

Seien Sie konsequent gegenüber Ihren Systemen und menschlich zu den Menschen in Ihrer Organisation. Denn wer bei einem Fehler zuerst nach Verantwortlichen sucht, macht den Menschen zum Fehler. Wer zuerst nach der Systemlücke sucht, untersucht das größere Ganze. Diese Unterscheidung geht weit über Semantik hinaus in eine strukturelle Dimension. Sorgen Sie für die eine Struktur der psychologischen Sicherheit und Verankern Sie Systemanalyse als Standard.

Struktur vor Appell Wir haben gezeigt, dass psychologische Sicherheit durch Struktur entsteht. Bauen Sie also zuerst die Bedingungen, die Melden sicher machen, und kommunizieren Sie dann, was sich geändert hat.

Das verlangt konkrete Entscheidungen: Dokumentieren Sie Fehleranalysen so, dass sie auffindbar bleiben. Prüfen Sie, ob Fehlermeldungen in Leistungsbeurteilungen einfließen. Und schaffen Sie einen moderierten Weg, Fehler zu besprechen, ohne eine Person vorzuführen.

Systemanalyse als Standard Verankern Sie diese eine Frage als Standard nach jedem Fehler: Was zeigt uns das über das System? Diese Verschiebung verändert die Qualität der Analyse, unabhängig davon, wie mutig die einzelne Führungskraft ist.

Fehler sind die günstigsten Daten, die eine Organisation haben kann. Fragen Sie sich nicht, ob in Ihrer Organisation Fehler passieren. Fragen Sie, ob Ihre Struktur dafür gebaut ist, sie zu lesen.

Behandelt Ihre Organisation Fehler als Problem oder als Information?